|
|
原創 SIFIC團队 SIFIC傳染官微 来自專辑全世界抗疫，SIFIC在举措！
當新冠病毒疫情到临，列國统考，世界真正成了運氣配合體，中國的履历，必要與全球同享；世界的問題，中國也要思虑解决方案。SIFIC規劃在疫情時代，阐扬所长，創建一個海内、國際專家互換抗疫履历的平台 - 全世界抗疫，咱們在举措，SIFIC在举措！
SIFIC規劃在每周3、周六，组织在線學術交換勾當，约请海内、國際專家在線分享、交換與互動，情势多样，紧扣抗疫热門問題。
主持人：
胡必杰（复旦大學從属中山病院傳染科、傳染辦理科主任）
高晓东（复旦大學從属中山病院傳染辦理科副主任）
特邀佳宾：
蔡 虻 北京病院病院傳染辦理處（疾病预防節制處）處长
王瑞兰 上海市第一人民病院急诊危沉痾科主任
徐卫國 德國执業搶救大夫和全科大夫
陈 耀 德國洪堡大學讲授病院 柏林病院普外科主任
收拾：雷晓婷 孔立 秦海燕
审核：吴怀英
人類同住一個地球村，全世界抗疫讓世界成為了運氣的配合體。今朝德國新冠病毒傳染患者14万摆布，滅亡率2%摆布，德國的疫情節制在全部欧洲是比力好的。“全世界抗疫，咱們在举措”第八期直播，有幸约请到有新冠傳染患者临床就诊履历的王瑞兰主任和傳染防控履历的蔡虻處长，和来自德國的两位奋战在抗疫一線的華人大夫——陈耀主任和徐卫國大夫，配合探究、交換、會商、分享中德分歧醫療系统、文化布景下，抗击新冠肺炎疫情的领會。
徐卫國大夫：作為在德國北威州的搶救大夫與全科大夫，接触到一些新冠肺炎患者。與很多欧洲國度比拟，德國醫療系统比力完整，可以或许就近就醫。家庭大夫、搶救大夫、社區辦理三個层面跟尾较好。在德國，患者就醫有三個渠道：
夜間和周末就醫急诊诊所或急症病院急诊部。
求助紧急患者進入搶救體系，辨别為轻症由搶救員送往病院；如為危重，搶救大夫與搶救員同時達到，挪用直升機，送病院或就近告急醫治。對付新冠病毒搶救大夫可對急症患者举行筛查，過滤非新冠患者。
该系统在新冠疫情處置中阐扬出首要感化。家庭大夫可過滤80%有發烧等可疑症状的非新冠患者。同時，搶救中間姑抗老祛皺面霜,且配备一位搶救大夫，經由過程患者主诉果断流感或新冠。颠末挑選後，到病院来就醫患者未几，北威州病院占床不到60%。
德國呈現新冠病毒傳染後的防控计谋。德國首例新冠肺炎病例呈現于1月27日，開初當局以重型流感看待，呈現轻忽状况。但2月27日北威州某县呈現多發，當局當即封闭黉舍。3月中旬，病院口罩、防护服等小我防护用品不足，當局起頭调配資本，出台政策，3月14日，封闭黉舍，总理号令公眾人與人之間連结1.5米以上的間隔，尽量不去和醫務职員挤用防护用品等醫療資本。23日，制止公眾相互接触。這些辦法施行後，科赫钻研所建议察看2周；4月初疫情進入平台期。继续察看發明4月15日人数削減，4月17日科赫钻研所公布R0<0.7。估计4月下旬有部門事情場合可能開放，但继续連结社交断绝間隔。戴口罩方面，各州劃定分歧，有些州举薦但不逼迫，有些州强迫戴。此外，3月中旬起，當局暂停所有擇期手術，手術察看室和手術室改建為重症病房；重症病房醫療数据履行日报。4月18日数据，重症新冠肺炎患者2600例，1900例需機器通氣；德國所有重症患者共16000例，還余11000张重症空床。不少病院空床率在40%摆布，連结床等人的状况。後期可能開放擇期手術，同時防止因新冠疫情影响到其它急症患者就诊。
德國去眼袋眼霜，平缓曲線计谋。德國新冠疫情初起時，病毒學專家等钻研职員即提出不重蹈意大利复辙的计谋——防止呈現患者病發岑岭超越醫療資本最大容量，連结患者分次分批就醫。下周部門管控辦法開放、黉舍開放後可能再呈現病發波峰，但估计連结在可控范畴，不會呈現醫療資本挤兑徴象。
胡必杰傳授：请問陈耀大夫，您地點病院的醫療就诊與徐大夫有何分歧？
陈耀主任：我在柏林病院做外科大夫。3月23日以来，疫情紧张今後，德當局推廣很多辦法，柏林指定有17家新冠病毒定點醫治病院。
胡必杰傳授：徐大夫活泼直觀的数据使人深受開导，如今醫務职員與以前比能获得口罩吗？
徐卫國大夫：德國各州防疫政策分歧。北威州未指定新冠肺炎定點病院，所有病院都做就诊及重症筹备，但無负压病房。與海内比拟，防护简略。醫務职員口罩利用FFP2，雷同海内KN95口罩。护目镜也很是简略单纯。逐日事情中都在接触新冠肺炎患者；我院醫护共6000多人，此防护状况下，醫护傳染其實不多，有些傳染者有肥胖等根本疾病。
胡必杰傳授：海内疫情早期阶段後，醫护职員注意防护今後病院傳染產生率0。咱們领會到意大利醫护傳染数千人且有部門滅亡，德國醫務职員傳染環境若何？有没有醫務职員殉职？
徐卫國大夫：确切有，约莫有8名大夫殉职，确切有根本疾病。連系武汉大夫的履历，小我也建议初期参與醫治。初期醫治可阻断患者進入重症。德國病毒性疾病醫治的根本是苏息、断绝，待家自愈；加剧則轉诊病院醫治。
德國與海内傳染防控辦法结果與差别
陈耀主任：据我领會，海内這次疫情防控和醫治履历，對德國帮忙很大，醫學界與當局的互相交換互助很是紧密親密。中國對德國也有不少醫療用品声援。在海内疫情初起時，欧洲也曾踊跃支援中國。
胡必杰傳授：擇期手術是不是遏制？若是要手術，告急手術患者，病院傳染防控與以往有何分歧？
陈耀主任：近4周，所有病院包含定點病院，急诊手術正常包管。病院预留监护病床有50%留给新冠患者。4周前一例来自奥地利的“急性胆囊炎、肝脓肿”患者急诊手術，新冠肺炎疑似病例，麻醉大夫利用N97防护口罩，其他大夫戴平凡醫用外科口罩（如今用N95口罩），固然也担忧，可是作為大夫，有前提要上没有前提缔造前提也要上，也没有產生傳染。
胡必杰傳授：德國疫情傍邊防护辦法與咱們北京、上海的防控辦法有何分歧？
王瑞兰主任：1月尾在武汉，声援病院一天收治新冠肺炎300多例；病院将一栋楼腾出改建，住院1000多人；均匀從病發到重症约莫12天摆布。病院ICU病房，此時代仍收治急诊其它平凡求助紧急重症患者及高龄患者。因ICU一床難求，難以做到单間断绝就诊，但這些患者未被沾染。告急環境下，醫护仅戴N95口罩為患者氣管插管，也未傳染。但也發明有些醫护穿防护服，戴面屏，也有被傳染的。据领會，有些美國大夫防护远远不如海内好，但也未被傳染。是不是病毒有分歧分型？武汉疫情早期，病人病情很重，45-60岁為多，家庭汇集病發，高危身分包含高血压、糖尿病。但咱們也發明，AECOPD（慢性梗阻性肺病急性加剧期），慢性尿毒症患者不容易被沾染，有不少迷惑。
胡必杰傳授：上海專家共鸣中，已不将AECOPD作為新冠肺炎易動人群或易感身分、重症化身分。此外，防护很好也可能被傳染，小我防护用品到底應若何穿着？
蔡虻處长：起首，阐發醫務职員傳染是病院得到仍是家庭和社區得到？意大利新冠傳染护士8000多，醫护傳染危害必定高于平凡人群。德國数据来看，醫护职員傳染危害為平凡人群的3倍。醫務职員傳染来历包含：社區、家庭與职業表露。据领會，武汉3000多患新冠肺炎醫护中，病院得到性傳染1000多例。泰西大部門醫務职員照旧上放工回家，但武汉援鄂职員4.2万醫務职員彻底封锁式辦理，单間留宿，不接触到社區傳染源，堵截了不少糊口傳染路子。是以，零傳染可能并不是防护用品的感化，而是综合辦法的结果。
其次，醫務职員防护用品從初期缺少，到公布技能指引，發烧門诊、收集咽拭子利用了三级防护，颠末了渐渐增强的進程。當沾染源不明白、傳布速率快、傳染後果紧张時，不明白時提高防护级别是有需要的。但跟着對此疾病逐步领會，資本调配變革今後，防护级别難低落。小我認為外科口罩防护已够用。作為感控职員，可以制订根基尺度；但對付一線醫務职員，比如跳伞，跳伞的是醫務职員，他們可以按照治療半月板損傷,本身意愿選擇防护用品。
胡必杰傳授：我在一月中旬也曾仅仅戴了外科口罩、穿戴大夫服近間隔跟一名上海初次呈現的新冠病毒病患者扳谈了近十分钟，我本身并無被傳染。看到我國與外洋防护级此外顯著分歧，也很是纠结，在想本身最初是否是防护太不到位，從庇护醫护职員零傳染的角度，是否是必要最高的防护；此外，若是從資本設置装备摆設的角度，咱們是不是必要履行三级防护？外洋醫护职員穿的那種很是薄的断绝衣穿脱便利，有益于接触分歧患者一人一改換，從庇护患者的角度，外洋的防护更有益于庇护患者。到底该若何選擇防护用品？值得咱們思虑。
今朝是不是另有利用直升飞機去其他欧盟國度急救的事變，若何防护？
徐卫國大夫：德國封闭邊陲後长途搶救已遏制。境内主如果地面搶救，少数既有呼吸道傳染、又有其它疾病，必要直升機轉運者，大夫做好防护，患者戴口罩轉運。
胡必杰傳授：下面请陈耀大夫用圖片分享他地點病院的详细事情防护環境。
陈耀主任：
1．通例環境下，监护病房大夫佩带N95或N97口罩、穿断绝服、戴帽子、手套。
陈耀主任：咱們采纳此種防护辦法是由于防护用品比力缺少，其實不是由于咱們感觉這類防护就到位了。作為大夫，固然防护用品不足，咱們仍是要救死扶伤。我地點的德國病院今朝有64位醫務职員傳染，主如果两三周以前防护用品极端缺少時酿成的傳染。傳染的大夫可能是内科大夫，插管操作多的麻醉大夫傳染的很少，今朝咱們采纳了自救辦法，外科大夫、耳鼻喉科大夫、眼科大夫声援内科大夫。很是感激中國给咱們供给了防护用品，病院也在踊跃想法子配备，自從有防护用品利用起頭，醫护职員傳染的就很少了。今朝收治了大要150名新冠患者，一半摆布的人已出院。
胡必杰傳授：今朝德國防控的计谋是甚麼？
陈耀主任：德國轻症的病人居家断绝14天；重症患者，好比呈現呼吸拮据收入院。今朝柏林住院患者约莫占傳染患者的6%。6%内里大要重症的比例為31%。
胡必杰傳授：咱們察看的海内数据，新冠病毒病患者中约莫5%到20%是重症患者，德國重症患者比例比力高，是否是由于轻症的病人没有全数检测出来？
陈耀主任：由于不是周全举行核酸检测，有可能有部門轻症病人没有确诊，以是数据不是很是正确。
胡必杰傳授：在中國咱們碰着的最頭痛的問題是居家断绝者家庭职員可能城市傳染，德國居家断绝家庭成員之間的傳染是不是紧张？
陈耀主任：由于德國生齿密度不是那末高，社交間隔比力轻易获得包管，以是問題不是很是紧张。
中德在新冠患者醫治方面有何差别？
胡必杰傳授：起首很想领會一下，德國事否利用抗病毒藥物醫治新冠傳染患者？重要用了哪几種抗病毒藥？
徐卫國大夫：咱們病院的外科大夫根基上是没有防护衣的，只有口罩和手套，可是，我四周的外科大夫和护士還真没有傳染的，這個事我感觉很奇异。我接触過新冠患者在門诊不戴口罩，從接诊到住院全程本身走到病房，可是紧密親密接触的醫护均没有傳染。
醫治方面在德國争议不少，每一個病院都做本身的醫治。咱們病院就是對症醫治，抗菌藥物利用跟COPD患者利用原則同样，最後整體都治愈了。另有個奇异的徴象是COPD患者确切不易傳染，肥胖、哮喘患者比力轻易傳染。德國的滅亡率不绝的上升，一方面缘由可能跟扩展了检测有關，另外一方面，德國养老院的人出格多，大都不克不及糊口自理，部門是痴呆病人，不少人寫遗言抛却插管醫治，這部門人群只是在本地的养老院里举行断绝醫治，減轻了重症病床的包袱，造成為了滅亡率上升。
王瑞兰主任：武汉病院的醫治分三個阶段。初始阶段因為氧氣、呼吸機不敷，滅亡率较高。當氧氣等物資配备充沛後，延续了十几天零滅亡率。後期有部門住院比力久的归并其他疾病的重症患者没有救過来。我地點的ICU有109位重症危重症患者，滅亡率22%摆布，比文献报导的百分之六十几要低。利用的抗病毒藥物如阿比多尔、羟氯喹、中藥莲花清瘟，咱們用的至多的是阿比多尔。我的领會頻頻做CT按照CT查抄實時干涉干與可以有用避免重症轉危重症。有些患者特别是有家庭汇集病發的患者，入院時仅仅一點點排泄，很快肋膜下會呈現病變，再過几天可能CT酿成了明白肺。若是不是呼吸科專業的大夫，有可能不克不及第一時候辨認出患者疾病的成长變革，為包管同質化，實時發明患者病情變革，咱們定了几個指標，一是白细胞特别是淋巴细胞绝對计数削減。若是白细胞低特别是淋巴细胞绝對数降低，是咱們重點存眷的工具。固然上海的诊療指南不主意利用丙種球卵白，但我已颁發的文章里指出，若是淋巴细胞绝對计数小于0.5如下，越早用丙種球卵白越好。第二是D二聚體，咱們發明新冠病毒病患者D二聚體均高，乃至高達七八十，用抗凝醫治患者仍然會呈現DVT的徴象，或呈現心脏内里血栓構成。咱們碰到好几例患者固然利用了抗凝藥，仍呈現忽然心跳骤停，心脏超声顯示為血栓構成。北京协和病院颁發的文章顯示新冠病毒病患者轻易產生抗磷脂抗體综合徴。到底甚麼缘由？由于前提所限，患者数目太多，咱們只能做平凡的生化之類的查抄，免疫體系查抄没法举行，以是不克不及晓得是不是由于只用了抗凝藥物，没有效抗血小板汇集的藥物致使的血栓構成。第三個首要参数是影象學的扭轉，由于有些患者利用氧氣、呼吸機，不易去做CT，可能不克不及實時發明病情變革。第四是這類患者苏息是很是首要的，由于不少患者呈現發急、严重，苏息欠好，也是病情加剧的一個很首要的缘由。為甚麼德國滅亡率低可能跟他們苏息好也有瓜葛。
王瑞兰主任：在德國，一般經由過程检测哪些指標来监测并防止新冠平凡型患者變化為重型或或危重型患者？
徐卫國大夫：在德國，若是血氧饱和度正常，没有呼吸坚苦的新冠傳染患者，作為平凡型醫治，若是在吸氧環境下血氧饱和度達不到90%，就會轉到重症病房醫治。除非在需要環境下，有必定的指徴時才會做CT查抄，一般只做胸部X光查抄，德國大夫的理念是對付重症患者白肺的環境，做X光查抄和CT查抄看到的環境不同不大，對醫治方案没有大的影响，同样都是依照重症的醫治方案来履行，一向就作為病毒性傳染来醫治。以是其實不是踊跃的去做CT的查抄。德國事全民醫保政策，公眾其實不用斟酌醫治耗费，大師在有轻度呼吸道症状時就在断绝，有加剧的的環境再去病院就诊，我看到有些重症患者也是由于初期在家自我断绝没有實時诊治，轉酿成了重型。
王瑞兰主任：咱們碰到過几例患者，只有發热、咳嗽症状，氧饱和度也正常，經由過程持续做CT發明，第一天肺部變革不大，三天今後就變革很是较着，若是這個時辰没有做CT，或只做X光查抄很難果断病情，患者就很可能因為没有實時發明醫治而轉酿成危重型。我领會到美國也是很早就起頭做CT查抄。
胡必杰傳授：我做了30年的呼吸科大夫，我對胸部CT情有独钟，我至關部門比力赞成王瑞兰主任的定見，胸部CT可以帮忙咱們去分辨通例胸片不克不及發明的病灶，乃至在辨别病原體和评估疾發病展過程和预後颇有帮忙。由于看到其他國度，另有美國會去计较新冠傳染醫治的本錢，以是不會去通例的做胸部CT查抄。请問陈耀大夫，你們病院對付CT的利用是怎样样的？
陈耀主任：咱們病院的環境和徐大夫差未几，在德國做一次CT是不到100欧元，若是對付重症患者持续做CT在醫治上有帮忙，必定會去做。4個礼拜前，我的一個病人手術後起頭發高烧，那時就當即做了CT。作為外科大夫，咱們何時通知呼吸科大夫和重症科大夫，决议患者是不是必要轉入ICU病房东如果看两個指標，一個是血氧饱和度90%如下，一個是每分钟呼吸頻率跨越25次。
王瑞兰主任：患者從平凡病房轉重症病房也不但仅看CT查抄，咱們也是要看是不是有呼吸拮据，呼吸頻率在25以上，氧饱和度低于90%就會轉移至ICU。
若何應答复醫？
胡必杰傳授：今朝大師比力關切复醫的問題，担忧暗藏的隐性傳染、轻症的新冠，若是没有實時發明将會致使病院新冠肺炎的局部爆發，以是有些病院會在患者入院時做核酸检测或抗體检测，若是评估有沾染性就举行断绝，但愿經由過程這個防控辦法来防止傳染爆發。在德國，有無如许的干涉干與辦法呢？
陈耀大夫：若是来就醫的外科患者有呼吸道症状，咱們會做核酸，但我仍然在斟酌抗體检测的特异性問題。
胡必杰傳授：抗體養顏茶, 检测的精准性和特异性没有核酸那末好，但這對某些疾病的诊断和大面积的筛查可能會是一種弥补。以是咱們也在钻研是不是要對来就醫的病人举行核酸检测筛查。请問蔡虻處长，在你們病院新冠防控的计谋中有無對住院病人的筛查？
蔡虻處长：從1月22日到3月18日咱們病院都没有廣泛做筛查，北京主如果以境外输入病例為主，少许社區和家庭會聚病例，咱們一向是按照北京的風行趋向和严酷依照國度的诊療規范请求来调解举行筛查，北京從3月16日起頭，没有政策上的變革，如今的请求是發烧門诊的所有病人都做核酸检测，每家病院周全開放核酸检测，這個计谋咱們以前創建的法則和防控的體系冲破了，但咱們病院懶人減肥法,仍是严酷履行预检分诊的筛查，不遍及的举行筛查。我领會到有不少病院是對住院的患者周全做CT和核酸检测，咱們担忧大夫會過渡依靠核酸检测技能，而疏忽了風行病學，核酸检测阴性就平安了吗？此次黑龙江的傳染爆發的事務，我也在斟酌若是這位陈某来到咱們病院，咱們是不是能很早的就發明。這個事務也是提示咱們新冠肺炎另有不少咱們不领會的環境，還需谨严前行，但又很難選擇符合的计谋。咱們筛查的重點仍是请求尽可能去看病人的風行病學史和症状，和是不是来自高危害地域。天下各地域的计谋纷歧样，要按照本地風行的環境来决议防控计谋。今朝北京请求复工复醫今後床位利用率要在60%-65%，要設有缓冲病房，把病人放在单間里察看排查，若是评估没有問題再到平凡病房。
胡必杰傳授：黑龙江事務讓大師的压力一會儿增长，在風行病學和临床症状都没有的環境下，若何發掘出来這個病人是不是有沾染性呢？有很多病院對所有住院病人举行筛查，但這個的可行性還要思虑，咱們要做好持久，长期战的筹备事情。
王瑞兰主任：在武汉時碰到几個重症和危重症患者，影象學查抄時典范的新冠肺炎，但前後6次核酸检测為阴性，最後做抗體检测有IgG、IgM阳性，如今我回到上海病院事情，也碰到如许的環境，一些間質性肺炎患者，影象學上顯示是病毒性肺炎，核酸检测是阴性，抗體检测有時是阴性，有時又是阳性，這類環境應當怎样處置？
徐卫國大夫：為了给欧洲群體免疫的计谋做一個引导，德國波恩大學做了一個查询拜访，在這個小都會有几多人傳染新冠病毒？發明有约莫15%的人有抗體阐明傳染過，但實在傳染率确切并無那末高。
胡必杰傳授：上海也做了监测，對從武汉回来的醫務职員做抗體检测，数据為0。咱們感觉抗體检测的質量和試剂盒的不乱性還必要多方面的评估。此外對付王瑞兰主任提出的關于屡次核酸检测為阴性的病例，可以斟酌做粪便標本的核酸检测。肺纤维化的患者通常為疾發病展到後期，以是核酸检测不出来，而抗體检测則為阳性，做回首性查询拜访時可以领會到這個患者以前傳染了新冠病毒。我近来在做這方面的钻研，影象學的變革和核酸检测，抗體检测之間的對應瓜葛，信赖今後會有更科學的数据展現出来。
高晓东主任：如今复工复醫進程中怎样做检测呢？如今咱們做了不少检测，其實不可能就把危害降到0，给住院患者做检测，另有家眷、陪护、临床大夫、护士不成能都去做检测，門诊病人必要做检测吗？花大量的人力物力去做检测，可能找出一、2個隐性傳染的患者又有多大的價值？對哪些人举行筛查？那些人属于高危人群？這些問標題前都没有告竣共鸣。
新冠疫情的展望及對其他疾病的影响
胡必杰傳授：第一，大師一致認為疫情的走向最少要延续一年，乃至2年，或许會跟流感同样在人群中留下来，必定要做好长期战的思惟筹备。可能不會像昔時SARS同样来得快，去得也快。在此時代，分歧國度和地域疫情也會有升沉變革，中國要提高警戒，今朝處于比力低的傳染率的環境下，压力却很大，當局和專家在斟酌若何應答，老苍生也不克不及放松，咱們在思虑如安在疫情严控環境下連结經濟的成长之間找到符合的均衡點。
第二，疫情時代其他疾病的诊治必定被迟误了，以是咱們要快速复醫，和复工，复學。咱們也在等待着疫苗的呈現，但難度很大，一年以内是很難樂成。醫治方面，咱們上海比力有信念，經由過程以前醫治的履历和领會，新冠肺炎的病死率降低至和流感同样的時辰，咱們對此就不消過分担心，我信赖新冠對經濟和其他疾病的诊治有影响，以是要思虑下一步的政策，若何来查询拜访调解？疫情的走向趋向、研判，疫苗、有用藥物的研發一块儿综合斟酌。一年今後疫苗利用的環境若何咱們做不了展望，咱們要做的是要在現今的防控之下，在最好的诊治路径下把疫情節制住。
哪些患者易成长為重症？
王瑞兰主任：我在武汉三院ICU看到有哮喘和COPD根本疾病的患者傳染新冠病毒的其實不多見。德國病毒學家也提出新冠肺炎患者成长為重症的關頭身分是由于其肺部病毒载量比力高，出格是用呼吸機氣管插管的患者，肺部病毒载量更高，我本身做H7N九、H1N1的根本钻研也發明病人機器通氣電動泡泡槍,時候长，利用呼吸機時候长的患者，都是因為病毒载量高致使的。以是從临床和根本钻研可以得出结論，成长為重症是因為其肺部的病毒载量高致使的，從我的病人来看，高血压、糖尿病和一些心脏疾病是傳染率高的身分。
小结
今朝對付新冠疫情的防控和醫治尚未到達共鸣，但今天如许一個脑子風暴是一個很好的進修和互相交換分享的機遇，不管是在我國，仍是在德國分歧的病院，病毒检测、防控辦法及醫治還存在一些不同和争议，有些醫治的数据還必要不竭堆集，這些都必要大師配合继续會商、探究，中德抗疫也會互相鉴戒，互相促成。总之經由過程全世界各個國度的配合能力必定會获得抗击新冠病毒傳染的最後成功。 |
|
發表於 2024-3-11 15:47:48
收藏